Добавить в избранное
Лечение печени Все про лечение печени

Распад гемоглобина желтухи

  • Главная
  • Заболевания печени
  • Желтуха
  • Желтуха: механизм возникновения

Желтуха: механизм возникновения

  • Диагностика желтухи
  • Симптомы желтухи
  • Лечение желтухи: народные средства, диета
  • Как избежать желтухи? Важные советы по профилактике
НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Механизмы возникновения и развития (Патогенез)

загрузка...

Общий билирубин сыворотки крови, определяемый в клинических лабораториях с помощью химических методов, можно разделить на связанную и несвязанную фракции. Синонимами несвязанного билирубина являются непрямой или отсроченный билирубин, а связанного — прямой, немедленный, быстрый или «одноминутный» сывороточный билирубин. В большинстве больничных лабораторий продолжают использовать термины непрямой билирубин для обозначения несвязанной фракции и прямой — для связанной.

Нормальные пределы общего билирубина сыворотки крови колеблются от 3,4 до 20,5 мкмоль/л. Обычно фракция прямого билирубина составляет менее 15% от общего или от 0 до 3,4 мкмоль/л при верхней границе нормы для непрямой фракции, составляющей 17,1 мкмоль/л.

Обычно желтуху невозможно обнаружить визуально до тех пор, пока общий сывороточный билирубин не будет превышать 51,3 мкмоль/л. Желтуха с высоким содержанием билирубина в крови может быть пропущена во время осмотра больного при тусклом рассеянном освещении, а также в комнате с желтой или коричневатой окраской стен. Для выявления ранних стадий желтухи больного рекомендуется осматривать при дневном свете.

Билирубин образуется в результате деградации порфиринового кольца гема после того, как состарившиеся эритроциты разрушаются в органах ретикулоэндотелиальной системы, причем при разрушении 1 г гемоглобина образуется приблизительно 36 мг билирубина. Кроме того, билирубин является побочным продуктом происходящего в костном мозге гемолиза (так называемый неэффективный эритропоэз) и распада порфиринового компонента цитохромоксидазной системы клеток печени. Последний часто обозначают термином «ранний пик», он составляет от 15 до 25% билирубина, образующегося в физиологических условиях. Оборот билирубина в организме составляет приблизительно 40 мг/кг/сут. 

Начальным продуктом деградации гема является биливердин, зеленый водорастворимый пигмент. Вначале от порфиринового кольца отщепляется один атом углерода, из которого в последующем образуется окись углерода — это единственная эндогенная реакция в организме человека, приводящая к образованию окиси углерода. Далее биливердин превращается в билирубин, который нерастворим в воде и экскреция которого возможна в соединении его с другими веществами. Поскольку билирубин не обладает полярностью, он транспортируется кровью в соединении с альбумином, и доставка билирубина к клеткам печени зависит от печеночного кровотока. В клетках печени содержатся специфические белки, связывающие билирубин (лигандины), которые способствуют захвату билирубина гепатоцитами. После поступления билирубина в клетки печени к нему в присутствии катализатора уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы присоединяется одна молекула глюкуроновой кислоты. Конечный продукт этой реакции, билирубинмоноглюкуронид, затем подвергается трансглюкуронизации с другой молекулой билирубинмоно-глюкуронида, в результате чего образуется билирубиндиглюкуронид и свободный билирубин. Билирубиндиглюкуронид активно экскретируется через канальцевую мембрану желчных протоков и поступает в желчь. В физиологических условиях более 95% билирубина желчи представлено билирубиндиглюкуронидом.

В желудочно-кишечном тракте билирубин проходит несколько этапов восстановления, конечными продуктами которого являются различные формы уробилиногена, пигменты, придающие калу характерную коричневую окраску. Уробилиноген растворим в воде, может всасываться в кишечнике и повторно экскретироваться печенью. Этот процесс получил название внутрипеченочного цикла уробилиногена.

Для подтверждения наличия желтухи необходимо исследовать концентрацию общего билирубина и его фракций в сыворотке крови больного. В зависимости от причины выделяют желтуху с повышением концентрации прямого, непрямого билирубина и смешанную форму. Желтуха, сопровождающаяся повышением концентрации непрямого билирубина, может быть следствием увеличения образования билирубина (например, при гемолизе), нарушения транспорта билирубина или его потребления печеночными клетками, а также процесса связывания с белками. При нарушениях, связанных с доставкой или потреблением билирубина печеночными клетками, концентрация непрямого билирубина обычно не превышает 68,4 мкмоль/л, следовательно, более высокие концентрации свидетельствуют об избыточном образовании билирубина, нарушения связывания билирубина с белками или его экскреции гепатоцитами.

Смешанная гипербилирубинемия характерна для сочетанных нарушений как потребления, так и экскреция билирубина и свидетельствует о генерализованном повреждении печеночных клеток и их дисфункции. Увеличение содержания в крови прямого билирубина при нормальной концентрации общего или непрямого билирубина наблюдается при врожденных аномалиях.

Для дифференциальной диагностики различных форм желтухи важное значение имеет клиническая картина заболевания, возраст больного, самочувствие и характер сопутствующих симптомов.

Различают три основные патогенетические формы желтухи: печеночную (паренхиматозную, печеночно-клеточную), надпеченочную (гемолитическую) и подпеченочную (механическую).

В основе печеночной желтухи лежит нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина из клеток печени, а также, возможно, его регургитация, а в основе подпеченочной желтухи — нарушение выделения билирубина через желчные протоки. При надпеченочной желтухе происходит избыточное образование билирубина. Однако нередко в развитии желтухи участвуют различные механизмы.

Надпеченочная желтуха обусловлена чрезмерным образованием билирубина, превышающим способность печени обеспечить его выведение, и практически всегда связана с повышенным распадом (внутрисосудистым или внутриклеточным) эритроцитов или их предшественников. Наиболее часто надпеченочная желтуха наблюдается при наследственных и приобретенных гемолитических анемиях. Кроме того, она может развиваться при болезнях, связанных с неэффективным эритроцитопоэзом — так называемых шунтовых гипербилирубинемиях (В12-дефицитной анемии, эритропоэтической уропорфирии, первичной шунтовой гипербилирубинемии и др.). Редко причиной увеличенного образования билирубина и желтухи могут быть инфаркты различных органов (чаще легких), обширные гематомы (например, при расслаивающей аневризме аорты), травматизация эритроцитов в полостях сердца протезами клапанов сердца. При надпеченочной желтухе в крови увеличено содержание в основном непрямого (не связанного с глюкуроновой кислотой) билирубина (в периоды гемолитических кризов содержание общего билирубина сыворотки резко возрастает). В моче билирубин не обнаруживается. Уробилиноген в моче отсутствует или его количество незначительно. Содержание уробилиновых тел в моче и кале резко повышено за счет стеркобилиногена.

При гемолитической желтухе различного генеза наблюдается ряд характерных симптомов, позволяющих легко отличить ее от других видов желтух. К ним относятся умеренная желтушность склер и кожи на фоне более или менее выраженной бледности, увеличение селезенки, обычная или усиленная окраска кала, увеличение числа ретикулоцитов в крови в результате повышенного костно-мозгового эритроцитопоэза. Наиболее достоверным признаком гемолиза является укорочение продолжительности жизни эритроцитов, определяемое с помощью 51Cr; при внутрисосудистом гемолизе отличительными признаками являются повышение свободного гемоглобина плазмы, гемоглобинурия и гемосидеринурия.

Печеночная желтуха связана с расстройством функции печени, проявляющимся нарушением захвата, связывания или выделения билирубина, а также его регургитацией из печеночных клеток в синусоиды. В зависимости от механизма патологического процесса в печеночных клетках различают три вида печеночной желтухи: печеночно-клеточную, холестатическую и энзимопатическую.

Печеночно-клеточная желтуха является одним из самых частых признаков острой и хронической патологии печени. Она может наблюдаться при вирусном гепатите, инфекционном мононуклеозе, лептоспирозе, токсических, в т.ч. лекарственных и алкогольных поражениях печени, хроническом активном гепатите, циррозе печени, гепатоцеллюлярном раке. Ведущее значение в патогенезе имеет нарушение проницаемости и целости мембран гепатоцитов с выходом прямого билирубина в синусоиды, а затем в кровяное русло. Характерны умеренное или резкое повышение общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции, билирубинурия и повышение количества уробилиновых тел в моче при нормальном или слегка повышенном выделении стеркобилина с калом.

Передается ли желтуха

Желтуха, по своей сути, это не болезнь, а ее симптомы, выраженные пигментацией кожи и слизистых оболочек, приобретающий так называемый «желтушный» цвет. Виновен в этом билирубин – продукт распада гемоглобина, который в норме должен удаляться при помощи печени. Следовательно, заразна ли желтуха или нет – зависит от вызвавшего ее заболевания. Интересно, но привести к изменениям цвета кожи могут не только отклонения здоровья, но и банальное переедание продуктов с большим содержанием каротина, например, цитрусовых или плохая переносимость противоглистного средства акрихин. Поэтому наличие подобных симптомов требует выявления причин их возникновения.

Причины возникновения желтухи

Еще два-три десятка лет назад термин «желтуха» в подавляющем числе случаев относился к болезни Боткина (гепатит A), которой можно было заразиться через еду или общие предметы быта. Сейчас на первый план выходят гепатиты B и C, которые отличаются меньшей контагиозностью, но гораздо опаснее своими осложнениями. Появление симптомов желтухи может быть вызвано следующим:

  • инфекционными заболеваниями;
  • циррозом печени;
  • камнями в желчном пузыре;
  • отравлениями;
  • различными злокачественными заболеваниями;
  • незрелостью печени новорожденных.

В первом случае заразиться при контакте с больным можно, а вот в остальных – нет.

Инфекционные заболевания, вызывающие желтуху

Желтуха может быть вызвана как вирусами, так и другими патогенными микроорганизмами. Можно выделить следующие виды заболеваний:

  • вирусные гепатиты;
  • инфекционный мононуклеоз;
  • лептоспироз;
  • желтая лихорадка;
  • бактериемии.

Это только часть известных заболеваний, проявляющихся пигментацией. Как передается желтуха при конкретной инфекции, зависит от особенностей вызвавшего ее микроорганизма. Так, например, заразиться мононуклеозом можно от внешне абсолютно здорового человека, так как вызывающий его вирус имеется у 90% взрослого населения. Зато профилактика его крайне проста: не пользоваться чужой посудой и избегать излишних поцелуев, так как болезнь передается через слюну. Многие спортсмены, будучи публичными людьми, пострадали по ее вине.

Вирусные гепатиты

Очень часто причиной появления симптомов желтухи становятся различные гепатиты, которых насчитывается не менее шести видов, но основные из них – A, B и C. Все они передаются от инфицированного человека здоровому, поэтому чтобы не заразиться требуется применять меры предосторожности. Как передается желтуха при вирусных гепатитах?

Первый из них называется болезнью грязных рук из-за фекально-орального способа передачи: через продукты питания, воду или предметы быта. Гепатиты B и C, в основном, передаются через кровь, в том числе от матери – плоду и половым путем (гепатит B чаще).

Профилактические мероприятия

При появлении симптомов желтухи требуется принять меры по изоляции больного в отдельном помещении, исключить доступ к нему детей и срочно вызвать врача. Но надо иметь в виду, что болезнь могла передаться гораздо раньше во время инкубационного периода еще до проявления симптомов. Поэтому современная жизнь, особенно в условиях мегаполисов, требует особого соблюдения гигиены. Следует исключить использование чужих зубных щеток, бритв, маникюрных ножниц и других предметов, которые могут вместе с чужой кровью передать болезнь. Предохранится от гепатитов A и B поможет вакцинация, а если половой партнер болен гепатитом B или C, то должны защитить презервативы.

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха

Гемолитической желтухой называется патологическое состояние, при котором возникает нарушение баланса между образованием и удалением из организма билирубина в сторону повышения синтеза. Желтуха – это синдром, который проявляется изменением цвета кожных покровов и слизистых оболочек, склер в сторону более желтого оттенка. Этот симптом характерен для большинства заболеваний билиарной системы и некоторых патологий крови.

Желтуха не является отдельной болезнью. Она становится следствием определённых патологий. В современной медицине выделяют несколько видов подобных состояний: истинные и ложные. К истинным относятся:

  • гемолитическая желтуха (надпеченочная);
  • печеночная (паренхиматозная);
  • подпеченочная (обтурационная, механическая).

Гемолитическая возникает в том случае, если образование пигмента билирубина превышает функцию детоксикации печени. Печеночный характер патологии характеризуется изменением процесса переработки билирубина, при котором клетки печени не улавливают желчный пигмент и не способны связывать его с глюкуроновой кислотой. Обтурационная желтуха возникает из-за того, что происходит препятствие проникновения пигментов в кишечный тракт и обратного их поступления в кровеносное русло в соединении с желчными кислотами.

Причины гемолитической желтухи

Надпеченочная желтуха не имеет связи с поражением печени. Она возникает при разрушении эритроцитов и выделении большого количества свободных желчных пигментов. При этом гепатоциты не в состоянии утилизировать огромное количество вещества, поэтому билирубин накапливается в кровеносном русле и тканях организма, что провоцирует появление желтого оттенка кожи и слизистых оболочек.

Свободный билирубин обладает токсическим действием по отношению к клеткам центральной нервной системы. Особенно опасно такое состояние для новорождённых. Скопление желчных пигментов под кожей, появление их в свободной форме в кровеносном русле, выделение с уриной в форме уробилина – основные причины яркости симптомов патологического состояния.

Надпеченочная желтуха может иметь врожденный и приобретенный характер. У новорождённых гемолитическая болезнь относится к наследственным патологиям. Причины ее появления следующие:

  • нарушения врожденного характера со стороны гемоглобина;
  • наличие высоких цифр билирубина в крови, что сопровождается иктеричностью кожи и склер, но при этом показатели печени остаются в пределах нормы;
  • действие химических соединений мышьяка, сероводорода, фосфора, которое провоцирует усиленный распад эритроцитов.

Также надпеченочная желтуха может являться результатом воспаления легких, асептических состояний, эндокардита, болезни Аддисона и некоторых видов онкологических процессов. Важно провести дифференциальную диагностику типов патологии, а также оценить возможность появления негемолитической желтухи, которая имеет наследственную предрасположенность и проявляется недостатком определенного фермента в организме больного.

Механизм развития патологии

Желчный пигмент билирубин находится в организме человека в нескольких формах: в свободном и связанном виде. Свободный билирубин (или непрямой, как его еще называют) появляется в кровеносном русле при распаде красных кровяных телец. Он нерастворимым в воде, является токсичным для организма.

Если процессы метаболизма протекают в нормальных условиях, билирубин соединяется с белками крови и поступает в клетки печени, где в процессе ряда химических трансформаций он становится прямым (связанный) веществом. Далее происходит соединение с глюкуроновой кислотой. Пигмент становится малотоксичным, начинает растворяться в воде. Именно это вещество обычно определяется при проведении биохимического анализа крови.

В таком виде пигмент соединятся с желчью, поступает в кишечный тракт, становится уробилиногеном. Некоторое количество связывается с желчными кислотами, остальное становится частью каловых масс и выводится из организма. Нарушение протекания физиологических процессов у взрослых и детей, которые характеризуются появлением большого количества токсического билирубина в крови, и является гемолитической желтухой.

Гемолитическая болезнь

Одной из причин гемолитической болезни новорожденных считается несовместимость организма матери и плода по резус-фактору крови (очень редко – несовместимость группы крови). Патология может возникнуть как в период вынашивания малыша, так и после его появления на свет.

Основными симптомами и признаками являются анемия и желтуха, которые имеют свойство прогрессировать. В крови больного наблюдается высокое содержание непрямого билирубина. Чаще подобная проблема возникает тогда, когда женщина имеет резус-отрицательную кровь, но при этом ее мужчина имеет резус-положительный фактор. Результатом может стать гемолитическая болезнь их ребенка.

Если в организм беременной женщины попадают эритроциты с положительным резусом (у малыша), ее защитная система реагирует на них, как на инородные тела. Начинают активно синтезироваться собственные антитела для уничтожения эритроцитов плода. В таком состоянии кровь ребенка считается враждебной для его матери.

Провоцирующими факторами развития патологии могут быть:

  • внематочная беременность, возникшая ранее;
  • аборты и выкидыши в анамнезе;
  • переливание крови с неверным определением резус-фактора у пациентки.

Классификация

Гемолитическая болезнь имеет несколько типов:

  • отечный,
  • анемический,
  • желтушный.

В зависимости от тяжести патологического состояния различают легкую степень, которая возникает у 10% пациентов, среднюю степень тяжести (у каждого третьего пациента) и тяжёлую степень поражения (у каждого пятого пациента).

Как правило, легкие степени патологии имеют незначительные изменения в анализах крови. Средняя степень характеризуется повышенным уровнем билирубина. Клиническая картина может присутствовать, но симптомы интоксикации, как и осложнения, выражены слабо. Обычно количественные показатели билирубина выше 60 мкмоль/л, а уровень гемоглобина менее 140 г/л. Возникает состояние на протяжении первых двух суток после появления ребенка на свет. Сопровождается увеличением размеров селезенки.

Важно! Тяжелая степень патологии сопровождается отеками всего тела, поражением структур головного мозга, серьезной сердечной и легочной недостаточностью.

Симптомы заболевания

Наиболее тяжелая степень поражения – отечная форма. Часто малыш гибнет еще во чреве матери, но если он все же появился на свет, рождение сопровождается значительной отечностью всего организма. Желтуха отсутствует, но наблюдается ярко выраженная анемия. Симптомы состояния:

  • сине-серая кожа;
  • увеличение размеров печени и селезенки;
  • тонус мышечного аппарата резко снижен;
  • рефлексы нарушены или вовсе отсутствуют;
  • плод неподвижен.

Масса тела малыша может быть в несколько раз больше нормы. Это связано со значительной отечностью организма. При осмотре наблюдается выраженная пастозность, кровоподтеки на кожных покровах, наличие патологической жидкости в брюшной полости.

Если присутствует анемический тип заболевания, ребенок рождается с признаками анемии и иктеричности склер, кожи, слизистых оболочек. На протяжении первых недель жизни малыша симптомы анемии усиливаются, размеры печени и селезенки увеличиваются, интоксикация нарастает.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Желтушный тип гемолитической болезни возникает в том случае, если резус-конфликт появился уже в конце протекания беременности. Яркость симптоматики патологического процесса достигает пика развития на 4-5 сутки с момента рождения. Основной признак – значительная желтушность. Параллельно наблюдаются кровотечения, снижение рефлексов, судороги, резкая сонливость. Чем выше цифры билирубина в крови, тем тяжелее проявления патологии.

Диагностика

Еще в период вынашивания малыша женщина должна сдавать анализы на определение наличия резус-конфликта. Если по данным крови лечащий врач замечает отклонения, далее назначается очередное ультразвуковое исследование, во время которого определяются следующие показатели:

  • толщина плаценты, скорость ее увеличения в размерах;
  • наличие многоводия;
  • наличие свободной жидкости в брюшной полости ребенка;
  • состояние селезенки и печени малыша.

Обязательно проводится кардиотокография, во время которой оценивают показатели сердцебиения плода и возможный риск гипоксии. При необходимости назначают амниоцентез и кордоцентез – методы исследования околоплодных вод и крови малыша. Как правило, дифференциальная диагностика состояния не сопровождается трудностями. Следует определить тип желтухи. Именно это важно для выбора дальнейшей тактики лечения.

Возможные последствия

К опасным осложнениям относят:

  • преждевременный летальный исход (еще в утробе матери);
  • инвалидность в сочетании с дистрофией мышечного аппарата;
  • косоглазие;
  • резкое нарушение остроты слуха и зрения;
  • склонность к аллергическим реакциям;
  • воспаление печени;
  • ДЦП.

Лечение

Специалист назначает комплексную терапию, которая может сочетать применение медикаментозных средств и оперативное вмешательство. При выборе обязательно учитывают количественные показатели желчного пигмента в крови и тяжесть самой патологии. Основная цель терапии – проведение дезинтоксикационных мероприятий.

Оперативное лечение проявляется в виде заменного переливания крови. Используется при тяжелой гемолитической болезни, а также при прогрессировании симптомов интоксикации. Часто используют гемосорбцию и плазмаферез. Из медикаментозных средств широко применяют антибактериальные препараты, гормоны, для уменьшения признаков интоксикации внутривенно вводят физиологический раствор, раствор глюкозы, альбумин.

Тяжелое состояние является показанием к заменному переливанию крови. Прямое переливание на данном этапе не используется из-за того, что риск заражения гепатитами и ВИЧ-инфекцией достаточно высок, поэтому применяется переливание эритроцитарной массы, а также свежей замороженной плазмы.

Гемосорбция проводится для очищения крови от токсических веществ. Параллельно проводят фототерапию, позволяющую переводить непрямые фракции билирубина в малотоксичные. Тело ребёнка облучается люминесцентными лампами, в результате чего продукты распада желчного пигмента выводятся из организма с уриной и каловыми массами. Благодаря использованию фототерапии, частота необходимости проведения переливания крови и развития осложнений гемолитической болезни уменьшилась более чем на 40%.

Профилактика

Превентивные меры заключаются в проведении специфических и неспецифических мероприятий. Неспецифическими являются процедура правильного переливания крови и вынашивание ребенка на протяжении всей беременности с адекватной постановкой на учет и проведением всех необходимых анализов.

Специфическая профилактика заключается во введении иммуноглобулина анти-Д на протяжении первых двух суток после появления ребенка на свет. Это необходимо, если мама имеет резус-отрицательную кровь, а плод – резус-положительную. Введение иммуноглобулина показано и после проведения аборта.

Если во время вынашивания ребенка титры антител неуклонно увеличиваются, необходимо проведение детоксикации крови путем очистки с помощью сорбентов. Также возможно использование заменного внутриутробного переливания крови: вливают отмытые эритроциты на 27 неделе беременности + проводят дальнейшее родоразрешение после 29 недели вынашивания малыша.

Добавить комментарий

Ваше имя

Ваш комментарий